【委托书模板】委托医院的委托书模板(大全)

第一篇：医院委托书

科室：XXX

床号：XXX

住院号：XXX

患者姓名：XX

性别：XXX

年龄：XX岁

因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的"事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名（手印）：XXXX

身份证号：XXXX

住址：XXXX

联系电话：XXXXX

签具日期：XXXX年X月X日X时X分

代理人签名（手印）：XXXX

身份证号：XXX

住址：XXXX

联系电话：XXX

与患者关系：XXXXXX

签具日期：XXXX年X月X日X时X分

第二篇：医院类委托书范本

监护人姓名：_________________出生日期：_________________

住址被监护人：______________姓名：______________出生日期：_________________住址：_________________

委托人姓名：_________________出生日期：_________________

与被监护人关系：_________________母女我的自________年____月____日至________年____月____日在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我________的监护人。监护人有权代表学生家长处理我_____________在京期间的一切事务。

委托人签字：______________年__________月__________日性别：_______护照号码：_________________

国籍：_________________

第三篇：医院类委托书范本

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期： 年 月 日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

法定代表人身份证明及身份证复印件

第四篇：医院类委托书范本

委?托?人：_____________

学?号：_____________?专业：__________?身份证号：_________________?电话：____________________

被委托人：______________

学?号：______________?专业：__________身份证号：__________________电话：____________________

住?址：_____________________________________

委托原因及事项：

本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托_________（身份证号：?）代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

委托人：_____________?______年_____月_____?日

委托书?|?委托书范本

委托书?|?委托书范本

第五篇：医院类委托书范本

委托书(参考式样)

公证处：

我作为（单位）的法定代表，委派（姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址）

为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

本委托书有效期自?年?月?日至?年?月?日。

委托单位：

法定代表（签字）

一九?年?月?日

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