【委托书模板】医院委托书模板(合集)

第一篇：医院委托书

委托人：

受托人：

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

委托人：

受托人：

日期：

第二篇：医院类委托书范本

监护人姓名：_________________出生日期：_________________

住址被监护人：______________姓名：______________出生日期：_________________住址：_________________

委托人姓名：_________________出生日期：_________________

与被监护人关系：_________________母女我的自________年____月____日至________年____月____日在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我________的监护人。监护人有权代表学生家长处理我_____________在京期间的一切事务。

委托人签字：______________年__________月__________日性别：_______护照号码：_________________

国籍：_________________

第三篇：医院授权委托书

姓名：性别：年龄：住院号：

委托人(患者本人)：性别：年龄：

有效证件号码：

住址：

委托人：性别：年龄：联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(或手印)年月日时分

受托人签名：(或手印)年月日时分

医师签名：

谈话地点：年月日时分

第四篇：医院类委托书范本

监护人姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________出生日期：_________________身份证号：_________________住址工作单位：_________________

被监护人姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________出生日期：_________________护照号码：_________________住址：_________________个人身份：_________________

委托人姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________出生日期：_________________护照号码：_________________

与被监护人关系：_________________我的自________年____月至________年____月在__________市居留学习。在此期间，我委托中国公民__________作为我__________子女的监护人。监护人有权代表家长处理我在__________期间的一切事务。

委托人签字：______________年__________月__________日

第五篇：医院类委托书范本

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此 致 医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人： 身份证号：

户籍地：

电 话：(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

以上就是【懂先生】有关【委托书模板】医院委托书模板(合集)的介绍。如果还有不明白的可以看看委托书模板 医院病历模板 个人委托书模板 相关文章。相信一定对你有所帮助。